ᐆᒪᔪᓕᕆᓂᕐᒧᑦ ᐱᖁᔭᖅ 

ᒥᓂᔅᑕ, ᒪᓕᓪᓗᒍ ᐊᖏᖅᑕᐅᓯᒪᔪᖅ ᐃᓱᒪᓕᐊᖑᓯᒪᔪᖅ ᓄᓇᕗᒻᒥ ᐆᒪᔪᓕᕆᔨᕐᔪᐊᒃᑯᑦ ᑲᑎᒪᔨᖏᓐᓄᑦ ᑎᑎᕋᖅᓯᒪᔪᑦ ᐊᑖᓂ 121 ᐆᒪᔪᓕᕆᓂᕐᒧᑦ ᐱᖁᔭᕐᒥ ᐊᒻᒪ ᐱᔪᓐᓇᐅᑎᖃᖅᑎᑦᑎᓂᓕᒫᑦ, ᓴᖅᑮᔪᓐᓇᖅᐳᑦ ᐋᖅᑭᒃᓱᖅᓯᒪᔪᓂ ᐆᒪᔪᓂ ᐊᖑᓇᓱᓐᓂᖅ ᐊᒻᒪ ᐱᓯᒪᓂᕐᒧᑦ ᐃᓱᒪᖅᓲᑕᐅᓐᖏᑦᑐᑦ ᐱᖁᔨᔾᔪᑎ. 

ᐅᓪᓗᖓ,
Fait le ………………………….…… 2006.

...................................................
ᐸᑎᖅ ᓇᑦᓯᖅ
ᒥᓂᔅᑕ ᐊᕙᑎᓕᕆᓂᕐᒧᑦ
[ᐃᓕᓗᒍ ᐅᐃᕖᑎᑐᑦ ᑕᐃᔭᐅᓂᖓ]

ᐆᒪᔪᓕᕆᓂᕐᒧᑦ ᐱᖁᔭᖅ

ᐆᒪᔪᕋᓱᓐᓂᖅ ᐊᒻᒪ ᐱᓯᒪᓂᕐᒧᑦ ᐃᓱᒪᖅᓲᑕᐅᓐᖏᑦᑐᓄᑦ ᐱᖁᔨᔾᔪᑎ 

1. 	ᑭᓇᑐᐃᓐᓇᖅ ᓄᓇᖃᖅᑐᖅ, ᓄᓇᖃᓐᖏᑦᑐᖅ ᐅᕝᕙᓗ ᑲᓇᑕᐅᑉ ᓯᓚᑖᓂᒥᐅᑕᐅᔪᖅ, ᑕᕝᕙᓂ ᓇᓗᓇᐃᖅᑕᐅᓯᒪᔪᒥ ᐱᒋᐊᕐᓗᒍ ᔪᓚᐃ 1-ᒥᑦ ᔫᓂ 30-ᒧᑦ ᐊᕐᕌᒍᒃᑲᓂᖅᐸᑦ, ᐆᒪᔪᕋᓱᐊᕆᐊᖃᓐᖏᑦᑐᖅ ᑎᑎᕋᖅᓯᒪᔪᓂᒃ ᐋᖅᑭᒃᓯᒪᔪᓂ ᐃ ᐅᖓᑕᐅᓕᓪᓗᒋᑦ ᐱᔭᐅᔭᕆᐊᖃᖅᑎᑕᐅᔪᑦ ᓇᓗᓇᐃᖅᑕᐅᓯᒪᔪᑦ ᐋᖅᑭᒃᓯᒪᔪᒥ ᑕᐃᒃᑯᓄᖓ ᐆᒪᔪᓄᑦ ᐊᒻᒪ ᖃᓄᐃᑦᑑᓂᖓᓄᑦ ᐃᓅᑉ.

2. 	ᑭᓇᑐᐃᓐᓇᖅ ᓄᓇᖃᖅᑐᖅ, ᓄᓇᖃᓐᖏᑦᑐᖅ ᐅᕝᕙᓗ ᑲᓇᑕᐅᑉ ᓯᓚᑖᓂᒥᐅᑕᐅᔪᖅ ᐃᒪᐃᒋᐊᖃᓐᖏᖅᑐᖅ, ᐅᓪᓗᕐᒥ, ᐆᒪᔪᕆᐊᖃᓐᖏᑦᑐᖅ ᐆᒪᔪᓂ ᑎᑎᕋᖅᓯᒪᔪᓂᒃ ᐋᖅᑭᒃᓯᒪᔪᓂ ᐅ ᐊᒥᓲᓂᖏᑦ ᐅᖓᑖᓕᓪᓗᒋᑦ ᓇᓗᓇᐃᖅᑕᐅᓯᒪᔪᓂᒃ ᐋᖅᑭᒃᓯᒪᔪᓂ ᑕᐃᒃᑯᓄᖓ ᐆᒪᔪᓄᑦ ᐊᒻᒪ ᖃᓄᐃᑦᑑᓂᖓᓄᑦ ᐃᓅᑉ. 

3. 	ᑭᓇᑐᐃᓐᓇᖅ, ᓄᓇᖃᖅᑐᖅ, ᓄᓇᖃᓐᖏᑦᑐᖅ ᐅᕝᕙᓗ ᑲᓇᑕᐅᑉ ᓯᓚᑖᓂᒥᐅᑕᐅᔪᖅ ᐱᓯᒪᔭᕆᐊᖃᓐᖏᑦᑐᖅ ᖃᓄᐃᑦᑐᑐᐃᓐᓇᕐᒥ ᐆᒪᔪᒥᒃ ᑎᑎᕋᖅᓯᒪᔪᒥᒃ ᐋᖅᑭᒃᓯᒪᔪᒥ ᐊ ᐊᒥᓲᓂᖏᑦ ᐅᖓᑖᓕᓪᓗᒋᑦ ᓇᓗᓇᐃᖅᑕᐅᓯᒪᔪᓂᒃ ᐋᖅᑭᒃᓯᒪᔪᓂ ᑕᐃᒃᑯᓄᖓ ᐆᒪᔪᓄᑦ ᐊᒻᒪ ᖃᓄᐃᑦᑑᓂᖓᓄᑦ ᐃᓅᑉ.

4.	ᑖᓐᓇ ᐱᖁᔨᔾᔪᑕᐅᔪᖅ ᑐᕌᖓᓐᖏᑦᑐᖅ ᖃᓄᐃᑦᑐᑐᐃᓐᓇᕐᓄᑦ ᐆᒪᔪᓄᑦ ᑕᒪᒃᑯᓂᖓ ᐊᒥᓲᓂᖏᓐᓄᑦ ᐃᓱᓕᑦᑕᕐᕕᖃᖅᑎᑕᐅᕙᒌᖅᑐᓄᑦ. 

ᐋᖅᑭᒃᓯᒪᔪᖅ ᐃ

ᐊᕐᕌᒍᑕᒫᑦ ᐊᖑᔭᐅᔪᓐᓇᖅᑐᑦ ᐊᒥᓲᓂᖏᑦ	
ᐆᒪᔪᑦ	ᓄᓇᖃᖅᑐᖅ	ᓄᓇᖃᓐᖏᑦᑐᖅ	ᓄᓇᖃᓐᖏᑦᑐᖅ ᓯᓚᑖᓂᒥᐅᖅ 	
ᕿᕐᓂᖅᑕᖅ ᐊᒃᖤᒃ	N/A	1	1	
ᑐᒃᑐ	5	2	2	
ᑐᒃᑐᕙᒃ	1	1	1	
ᐅᒥᒻᒪᐃᑦ ᒫᓐᖓᖅᓯᒪᔪᑦ ᐃᓕᑕᕆᔭᐅᓯᒪᔪ ᒫᓂ MX/10	2	2	2	
ᓇᐹᒃᑐᓕᒻᒥ ᑐᒃᑐ	5	2	2	
ᐊᒪᕈᖅ	N/A	2	2	

ᐋᖅᑭᒃᓯᒪᔪᖅ ᐅ
ᖃᐅᑕᒫᑦ ᐊᖑᔭᐅᔪᓐᓇᖅᑐᑦ ᐊᒥᓲᓂᖏᑦ	
ᐆᒪᔪᑦ	ᓄᓇᖃᖅᑐᖅ	ᓄᓇᖃᓐᖏᑦᑐᖅ	ᓄᓇᖃᓐᖏᑦᑐᖅ ᓯᓚᑖᓂᒥᐅᖅ 	
ᐊᕿᒡᒋᖅ	10	5	5	

ᐋᖅᑭᒃᓯᒪᔪᖅ ᐊ 
ᐱᔭᐅᔪᓐᓇᖅᑐᑦ ᐃᓱᓕᕝᕕᖏᑦ	
ᐆᒪᔪᑦ	ᓄᓇᖃᖅᑐᖅ	ᓄᓇᖃᓐᖏᑦᑐᖅ	ᓄᓇᖃᓐᖏᑦᑐᖅ ᓯᓚᑖᓂᒥᐅᖅ 	
ᐊᕿᒡᒋᖅ	40	10	10	

ᖃᐅᔨᒪᒋᐊᓕᒃ: “N/A” ᑐᑭᖃᖅᑐᖅ ᐃᓱᓕᕝᕕᖃᖅᑎᑕᐅᓐᖏᑦᑐᑦ ᐅᕝᕙᓗ ᐊᒥᓲᓂᖏᓐᓄᑦ.